頸動(dòng)脈是一個(gè)血液流向大腦的通道，對(duì)大腦正常功能的維護(hù)有著重要意義。因各種原因造成該通道內(nèi)部管徑變小時(shí)，就被稱作頸動(dòng)脈狹窄。在引發(fā)卒中的危險(xiǎn)因素中，頸動(dòng)脈狹窄最不容忽視。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，60%以上的缺血性卒中由頸動(dòng)脈狹窄造成，可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。

　　頸動(dòng)脈狹窄——導(dǎo)致腦卒中的高危因素

　　隨著年齡的增長，頸動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄的幾率會(huì)越來越高，患有高血壓、高脂血癥、高血糖、高血脂以及吸煙人群，動(dòng)脈粥樣硬化是頸動(dòng)脈狹窄的主要病因，約占90%以上。其他的疾病，如夾層動(dòng)脈瘤、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎等也可以導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄。目前，中國有1/3的成人存在著頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。而在70～89歲人群之中，存在頸動(dòng)脈斑塊的人更是高達(dá)63%。

　　上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院【同濟(jì)大學(xué)附屬上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院(籌)】學(xué)術(shù)副院長、4A腦血管病一科主任席剛明教授介紹，頸動(dòng)脈狹窄患者在早期大多無癥狀，偶爾有突然出現(xiàn)的頭暈、頭痛、四肢麻木，一過性的黑懵等。后期可有缺血性腦卒中相關(guān)癥狀：記憶力減退、肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷、昏迷等。根據(jù)有無臨床表現(xiàn)可分為無癥狀性和有癥狀性：

　　無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：既往6個(gè)月內(nèi)無短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)。

　　有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：既往6個(gè)月內(nèi)有TIA、一過性黑矇、輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項(xiàng)或多項(xiàng)。

　　根據(jù)血管狹窄程度可分為以下4級(jí)別：

　�、佥p度狹窄：<50%;

　�、谥卸泉M窄：50%~69%;

　�、壑囟泉M窄：70%~99%;

　�、芡耆�閉塞：閉塞前狀態(tài)測量狹窄度>99%。

　　席剛明教授指出，頸動(dòng)脈狹窄程度在中、重度的無癥狀患者，每年發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為1.0～3.4%。重度頸動(dòng)脈狹窄患者，即便采用有效的藥物治療控制，2年內(nèi)腦缺血事件發(fā)生率也會(huì)高達(dá)26%以上。因此，對(duì)狹窄小于50%的患者，藥物治療。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄>70%或伴有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄>50%的患者應(yīng)盡早地手術(shù)。對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)障礙及藥物治療無效的患者來說，血管內(nèi)介入治療頸動(dòng)脈狹窄是目前主要的治療方式。

▲ 動(dòng)脈粥樣硬化是頸動(dòng)脈狹窄的主要病因

　　復(fù)雜頸動(dòng)脈狹窄，病情棘手

　　近日，4A腦血管病一科主任席剛明教授、4A腦血管病一科副主任王貴平博士順利為一位多處頸動(dòng)脈重度狹窄、閉塞、串聯(lián)病變患者，分期實(shí)施了介入手術(shù)。

　　患者為老年男性，因言語不利，伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利入院。外院行頭顱CT檢查：雙側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)腔隙灶。入院后，頭顱MRI平掃+DWI+MRA提示，腦干、雙側(cè)小腦及雙側(cè)大腦半球多發(fā)腔梗、缺血灶;MRA：腦動(dòng)脈硬化，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈不完全閉塞，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3-C6段、右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段多發(fā)狹窄。“主動(dòng)脈弓+全腦動(dòng)脈造影”提示：右頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄，左頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄，串聯(lián)左頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段中度狹窄，左頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段閉塞。

▲ 右頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄

▲ 左頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄，并串聯(lián)多處狹窄、閉塞

　　雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄90%，并且左側(cè)頸動(dòng)脈屬于串聯(lián)病變。根據(jù)患者臨床癥狀及造影結(jié)果，席剛明教授、王貴平博士考慮患者雙側(cè)大腦半球血流明顯灌注不足，屬于卒中高危病人，如不開通頸內(nèi)動(dòng)脈，反復(fù)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)極高。但是，如果同時(shí)處理兩側(cè)頸動(dòng)脈發(fā)生高灌注綜合癥風(fēng)險(xiǎn)高。

　　而頸動(dòng)脈串聯(lián)狹窄，定義為累及頸內(nèi)動(dòng)脈和同側(cè)頸總動(dòng)脈或頭臂干的多節(jié)段動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，且狹窄程度>50%。此種情況極少發(fā)生，在所有需干預(yù)的頸動(dòng)脈狹窄患者中，其比例<5%。該類手術(shù)難度較單處狹窄病變明顯增加，術(shù)中每一處的問題處理不好，對(duì)病人都是致命的。

　　席剛明教授、王貴平博士針對(duì)患者病情進(jìn)行綜合研判，決定采取分期手術(shù)方式，有利于頸動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端血管逐漸恢復(fù)，相應(yīng)顱內(nèi)血流也逐步開放，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從根本上解除患者因頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄引起的腦缺血癥狀，預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)。

▲ 席剛明教授、王貴平博士在為患者手術(shù)

　　迎難而上，順利打通血管

　　排除手術(shù)禁忌，充分完善手術(shù)預(yù)案并獲得家屬同意后，9月4日，席剛明教授、王貴平博士順利為患者進(jìn)行了腦保護(hù)傘下右側(cè)頸動(dòng)脈支架置入手術(shù)，經(jīng)皮右側(cè)頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)。

　　術(shù)后一個(gè)月，經(jīng)過綜合治療，患者病情穩(wěn)定。10月11日，再次行經(jīng)皮左側(cè)頸動(dòng)脈慢性閉塞開通術(shù)，腦保護(hù)傘下左側(cè)頸動(dòng)脈支架置入手術(shù)，經(jīng)皮左側(cè)頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)。術(shù)中造影顯示，左頸內(nèi)動(dòng)脈起始段多發(fā)重度狹窄，左頸內(nèi)動(dòng)脈前向血流慢，左頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段中度狹窄，左頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段、后交通段多發(fā)重度狹窄伴次全閉塞。

　　對(duì)于長節(jié)段頸動(dòng)脈慢性閉塞再通，血栓逃逸是一個(gè)很重要的問題。由于患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多處串聯(lián)病變，閉塞段血栓負(fù)荷量大，保護(hù)傘無合適著陸位置，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，難度極高。

　　術(shù)中，席剛明教授、王貴平博士采用COSIS技術(shù)，在保護(hù)傘無法到位的情況下，利用Syphonet®取栓支架作為顱內(nèi)的遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，減少栓子逃逸，同時(shí)利用Syphonet®取栓支架的輸送導(dǎo)絲完成微導(dǎo)管交換、球囊擴(kuò)張、支架置入等操作，減少器械交換，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

　　經(jīng)微導(dǎo)絲成功進(jìn)入狹窄、閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈，在支架保護(hù)下，進(jìn)行球囊逐段擴(kuò)張，支架置入……，經(jīng)多次球囊擴(kuò)張，置入支架后，造影顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄明顯改善，左頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段順利再通，左頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段、后交通段狹窄明顯改善。造影及3D造影見左頸總動(dòng)脈、左頸內(nèi)動(dòng)脈、左大腦中動(dòng)脈顯影可，行支架CT見顱內(nèi)支架成形可，手術(shù)取得成功!

　　術(shù)后，患者生命體征平穩(wěn)，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后，患者言語不利、肢體活動(dòng)不利等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

▲ 術(shù)后，右頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄明顯改善

▲術(shù)后，左頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄明顯改善，左頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段順利再通，左頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段、后交通段狹窄明顯改善

　　“高血壓、糖尿病、長期吸煙等都是頸動(dòng)脈閉塞的高危因素。”席剛明教授表示，這些高危因素會(huì)引起血液粘度增加、動(dòng)脈血管病變，導(dǎo)致血流緩慢，造成動(dòng)脈狹窄甚至堵塞。因此，想要預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄及閉塞，大家一定要注意良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成，戒煙戒酒、清淡飲食，減少油脂類食物的攝入，避免勞累、熬夜等。

　　對(duì)于既往有高血壓、高血脂、高血糖等疾病的患者，要遵醫(yī)囑服藥，將血壓控制在正常范圍內(nèi);一旦出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的頭暈頭痛、肢體麻木無力、吞咽功能障礙等情況，盡早到有卒中中心的醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。

　　部分內(nèi)容參考來源：卒中視界、人民網(wǎng)、北京積水潭醫(yī)院、浦東疾控等。

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